O prontuário é um acervo documental padronizado, jurídico e formal que deve armazenar todo o registro dos cuidados prestados ao paciente. É fonte de informações clínicas e administrativas para a tomada de decisão e serve, principalmente, para facilitar a comunicação entre os profissionais de saúde. Apesar de ser uma linguagem técnica, o prontuário pertence ao paciente e esclarece dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas que o mesmo deve seguir.
O prontuário também serve de base legal para comprovação em juízo, nos casos de suspeita de má conduta ou infração de alguma norma no ato da prática profissional. Preenchido da forma adequada, o prontuário tem a capacidade de assegurar a defesa legal.
A resolução do CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2017 dispõe sobre o registro das informações clínicas e administrativas do paciente, a cargo do nutricionista, relativas a assistência nutricional, em prontuário físico (papel) ou eletrônico do paciente.
O capítulo II Art. 4º, 5º e 6º apontam os itens necessário no prontuário. Entretanto, não há na resolução separação distinta entre consultório, ambulatório e hospital, logo alguns dos campos devem ser adaptados da melhor forma ao local do atendimento.
As informações padrões que devem constar no prontuário no primeiro atendimento são:
Identificação do paciente:
Nome completo, incluindo nome social a pedido do paciente*, data de nascimento, idade, sexo, gênero, estado civil, nacionalidade, naturalidade, etnia, escolaridade, profissão, endereço completo, endereço eletrônico e telefones, assim como dados do responsável legal, se for necessário.
*Entende-se por nome social aquele pelo qual travestis, transgêneros e transexuais se identificam e são identificados pela sociedade.
Triagem nutricional:
A triagem para avaliação de risco nutricional visa identificar risco ou comprometimento nutricional e define prioridades no atendimento dos pacientes (este último usado a nível hospitalar).
Identificação do nível de assistência de nutrição:
a) Nível de Assistência Primário – tem por objetivo prestar assistência nutricional a pacientes cuja patologia de base ou problema apresentado não exija cuidados dietoterápicos específicos e não haja comprometimento nutricional associado;
b) Nível de Assistência Secundário – tem como objetivo prestar assistência nutricional a pacientes cuja patologia de base demanda terapia dietoterápica específica, mas não há comprometimento nutricional. Entre as doenças mais comuns que demandam essa assistência estão diabetes mellitus, obesidade e hipertensão;
c) Nível de Assistência Terciário – tem como objetivo prestar assistência nutricional a pacientes cuja patologia de base exija cuidados nutricionais específicos associados a fatores de risco nutricionais. Exemplos: exame físico claramente alterado; redução grave de ingestão alimentar; incapacidade de se alimentar sozinho.
Anamnese alimentar e nutricional:
Envolve informações sobre o nível de atividade física e mobilidade, história clínica individual e familiar, história pregressa do paciente relacionada a nutrição, aplicação de inquérito de consumo alimentar, identificação do nível socioeconômico, intolerâncias, aversões, alergias e restrições alimentares, alterações ponderais recentes, medicamentos em uso, queixas, sinais e sintomas (especialmente os relacionados ao sistema digestório), exames bioquímicos prévios e atuais.
Avaliação do estado nutricional:
Compreende avaliação antropométrica (circunferências, dobras cutâneas, bioimpedância, por exemplo), clínica e laboratorial, quando houver.
Hipótese de diagnóstico nutricional:
Chama-se hipótese, pois nem sempre é claro o diagnóstico. Se houver o diagnóstico nutricional prévio é identificado e determinado o estado nutricional do paciente com a indicação do protocolo referencial utilizado.
Determinação das necessidades nutricionais específicas, com base na avaliação do estado nutricional realizada:
Planejamento das calorias, distribuição de macro e micronutrientes, por exemplo.
Prescrição dietética:
Os dados obrigatórios são a data, horário e características da dieta (ex.: valor energético total, consistência da alimentação, composição de macro e micronutrientes relevantes ao paciente, fracionamento, volume e gramatura) conforme o caso, assim como outras informações nutricionais pertinentes.
Já em atendimentos de retorno, o preenchimento do prontuário é mais sucinto e deve conter: data e horário, alterações feitas na prescrição anterior, nova avaliação e diagnóstico nutricional e outros itens que forem relevantes.
O prontuário também deve ser atualizado com informações relacionadas ao encerramento do acompanhamento em decorrência de alta, abandono ou óbito.
As informações devem ser completas, porém sucintas. A linguagem deve ser técnica, de forma a permitir que outros profissionais da saúde prestem assistência baseado nas condutas. Caso seja necessário, transcreva a fala do paciente utilizando aspas seguido da sigla SIC (Segundo Informações Coletadas). Sempre use abreviações padronizadas ou então escreva por extenso.
A legislação preconiza que o prontuário físico (papel) ou eletrônico deve ser guardado por no mínimo 20 anos após o último registro.
Referências:
Conselho Federal de Nutricionistas – ano III Nº 8/2002. Os níveis de assistência em Nutrição. Disponível em: <www.cfn.org.br/wp-content/uploads/2015/05/8.pdf>
Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2017. Disponível em: <www.cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/Res_594_2017.htm>
